Datos Personales
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Nombres Completo:
Tipo de Documento:
DNI
C/E
PTP
CPP
Carnet de Refugio
Pasaporte
Otro
Nº de Documento:
Sexo:
Femenino
Masculino
Fecha de Nacimiento:
Teléfono Móvil:
Nº de Whatsapp:
Otro teléfono:
Correo:
Grado de Instrucción:
Secundaria Completa
Secundaria Inconpleta
Primaria Completa
Primaria Inconpleta
Técnico
Bachiller
Universitario
Dirección de Domicilio:
Departamento :
Lima
Callao
Provincia:
Lima
Callao
Distrito:
Bella Vista
Carmen de la Legua
La Perla
La Punta
Ventanilla
Mi Perú
Ancón
Ate
Barranco
Breña
Callao
Carabayllo
Chaclacayo
Chorrillos
Cieneguilla
Comas
El Agustino
Independencia
Jesús María
La Molina
La Victoria
Lima
Lince
Los Olivos
Lurigancho-Chosica
Lurín
Magdalena Del Mar
Miraflores
Pachacámac
Pucusana
Pueblo Libre
Puente Piedra
Punta Hermosa
Punta Negra
Rímac
San Bartolo
San Borja
San Isidro
San Juan De Lurigancho
San Juan De Miraflores
San Luis
San Martin De Porres
San Miguel
Santa Anita
Santa María Del Mar
Santa Rosa
Santiago De Surco
Surquillo
Villa El Salvador
Villa Maria Del Triunfo
Referencia de domicilio:
Nº Ubigeo:
Nacionalidad:
Peruana
Venezolana
Colombiana
Chilena
Ecuatoriana
Boliviana
Otra
Antecendes Policiales:
No
Si
Antecendes Penales:
No
Si
Denuncias Policiales:
No
Si
Nivel de Office:
No
Básico
Medio
Avanzado
Nivel de Ingles:
No
Básico
Medio
Avanzado
Condición de Vivienda:
Propia
Alquiler
Otra
Estado Civil:
Soltero
Casado
Conviviente
Divorciado
Viudo
Tienes Conyugue:
No
Si
Tienes Hijos:
No
Si
Experiencia Laboral
Ultima Empresa donde laboro:
Ocupación:
Penúltima Empresa:
Ocupación:
Ante penúltima Empresa:
Ocupación:
Nº Brevete :
Tipo de licencia de conducir:
No poseo
A1
A2A
A2B
A3A
A3B
A3C
B2A
B2B
B2C
Datos Médicos
¿Sufre de enfermedades de la Vista/Anteojos?
No
Si
¿Sufre enfermedades musculo esquelético?
No
Si
¿Sufre de dolores de cabeza/migraña?
No
Si
¿Sufre de gastritis?
No
Si
¿A tenido alguna intervención quirúrgica?
No
Si
¿Tiene programada alguna intervención quirúrgica?
No
Si
¿Te encuentras en algún tratamiento médico?
No
Si
¿Es alérgico algún medicamento?
No
Si
¿Usa algún medicamento?
No
Si
Sufre de otra enfermedad? especificar
Ninguna
¿Talla de Polo?
--- Selecciona la talla ---
S
M
L
XL
XXL
XXXL
¿Talla de Camisa?
--- Selecciona la talla ---
S
M
L
XL
XXL
XXXL
¿Talla de Pantalón?
--- Selecciona la talla ---
28
30
32
34
36
38
40
42
44
46
¿Talla de Zapatos?
--- Selecciona la talla ---
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
Indique su peso:
Indique su estatura:
Miedo a las alturas de 1.10 mts?
No
Si
Miedo a las alturas de 1.80 mts?
No
Si
Cuantas dosis de vacuna contra el COVID posees?
--- Cuantas Dosis---
0
1
2
3
4
¿Quién te recomendó? o ¿cómo te enteraste?
Ingrese su Fotografía:
Imagen del Documento:
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